EK:2
…./…./2003
................................ GÜMRÜK MÜDÜRLÜĞÜNE
Müdürlüğünüzce tescil edilen …/…/…….. tarih ve ……… sayılı Gümrük Beyannamesi kapsamı eşya ile ilgili olarak tarafıma tebliğ edilen ve tutarı aşağıda belirtilen vergi ile bu vergi üzerinden alınması gereken ceza nedeniyle Gümrük İdaresine / Vergi Mahkemesine / Bölge idare Mahkemesine / Danıştay'a yapmış olduğum itirazdan 4811 sayılı Kanunun 19 uncu maddesinin 2 nci fıkrası hükmünden yararlanmak amacıyla vazgeçiyorum. Söz konusu vergi ve bu vergilere ilişkin ceza, gecikme faizi veya gecikme zammı nedeniyle herhangi bir şekilde ihtilaf yaratmaksızın verginin tamamı ile ceza, faiz ve zammın anılan Kanun maddesine göre hesaplanmış tutarlarını 28.4.2003 günü mesai saati bitimine kadar ödeyeceğimi beyan ve taahhüt ederim.
Bilgi edinilmesini ve bu dilekçemin ilgili itiraz merciine / yargı organına iletilmesini arz ederim.
| İhtilaf Konusu Vergi Türü / Tutarı | : |
| Para Cezası Tutarı | : |
| Adı Soyadı veya Unvanı | : |
| İmza | : |
| Adres | : |
Ek: İmza Sirküleri
 | Dosyayı bilgisayarınıza indirmek için tıklayınız. |  |