4811 sayılı Kanunun 19 uncu maddesinin 1 inci fıkrası hükmünden yararlanmak istiyorum. Tarafıma tebliğ edilmiş ve aşağıda tutarları belirtilen vergi ve bu vergiye ilişkin ceza nedeniyle herhangi bir şekilde ihtilaf yaratmaksızın, tebliğ edilen vergiler ile bu vergilere ilişkin cezaların anılan Kanun maddesine göre hesaplanmış tutarlarını tebliğ tarihinden itibaren iki ay içinde ödeyeceğimi beyan ve taahhüt ederim.

Gümrük Beyannamesi Tescil Tarihi ve Sayısı	:
Tebliğ Edilen Vergi Türü / Tutarı	:
Tebliğ Tarihi	:
Para Cezası Tutarı	:
Adı Soyadı veya Unvanı	:
İmza	:
Adres	:

Ek: İmza Sirküleri

Dosyayı bilgisayarınıza indirmek için tıklayınız.