EK:14
................... VERGİ DAİRESİ MÜDÜRLÜĞÜNE
...................

4811 sayılı Kanuna göre hesaplanacak tüm ecrimisil borçlarımı / aşağıda belirttiğim ecrimisil borçlarımı, Kanunun 15 inci maddesinden yararlanarak öngörülen süre ve şekilde ödemek istiyorum.
Bu borçlarımla ilgili olarak dava açmayacağımı ve açmış olduğum davalardan vazgeçtiğimi bildirir, gereğinin yapılmasını arz ederim.

... / ... / 2003
Adı ve Soyadı / Unvanı
İmza / Kaşe





VERGİ KİMLİK NUMARASI
MÜKELLEFİN ADI VE SOYADI / UNVANI*

ADRES


KANUNDAN YARARLANILMAK İSTENEN ECRİMİSİL BORÇLARI**

Vadesi
Tutarı***
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10


ECRİMİSİL ALACAKLARINA İLİŞKİN DAVALAR

Yargı Mercii
Davanın Esas Numarası
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10



* Mirasçı, kefil, şirket ortağı ve kanuni temsilci gibi amme borçlusu sayılan kişilerin başvurusu halinde, anılan kişilerin de kimlik bilgilerine asıl borçlu ile birlikte bu satırda yer verilecektir.

** Tüm ecrimisil borçları için başvuranlar tablonun bu sütununu boş bırakacaklardır.
*** Borçlu borcunun tutarını bilmiyorsa bu sütunu boş bırakacaktır.

Dosyayı bilgisayarınıza indirmek için tıklayınız.