EK:3


ÖZEL TÜKETİM VERGİSİ
ÖDEME BELGESİ

T. C.
MALİYE BAKANLIĞI
TASFİYE İŞLERİ DÖNER SERMAYE İŞLETMELERİ
GENEL MÜDÜRLÜĞÜ
................................ İŞLETME BÖLGE MÜDÜRLÜĞÜ
VERGİ DAİRESİ:...........................................................VERGİ KİMLİK NO: ...............................................		                                                                                     




SERİ :
SIRA :
TAŞITIN
CİNSİ         :.........................................................................................................
MARKASI :.........................................................................................................
MODELİ    :.........................................................................................................
TİPİ  :....................................................................
SAŞİ NO:....................................................................
SİLİNDİR HACMİ:....................................................................
Yukarıda gösterilen taşıta ilişkin olarak .../..../.............. tarihli ve .....................sayılı
(Yalnız...................................................................................................................TL)		Saymanlık alındısı ile .........................................................
Özel Tüketim Vergisi tutarı tahsil edilmiştir.
Özel Tüketim Vergisi Kanununun;

                 2 numaralı fıkrasında                3 numaralı fıkrasında
     
  yazılı istisnadan yararlandırılmıştır.
ALICININ (*) VERGİ KİMLİK NUMARASI:..................................................................
ADI, SOYADI (UNVANI):..................................................................
BABA ADI:..................................................................
ANA ADI:..................................................................
DOĞUM YERİ VE YILI (Gün, Ay, Yıl):..................................................................
ADRESİ:..................................................................
TELEFON NUMARASI:..................................................................

             
 Sayman                                İşletme Bölge Müdürlüğü
(Tarih ve İmza)                         (Tarih, İmza ve Mühür)

(*) Alıcının birden fazla olması ve alıcılara ilişkin bilgilerin bu bölüme sığmaması halinde belgenin arkasına diğer alıcılara ait bilgiler de tam
olarak yazılıp İşletme Bölge Müdürlüğünce tasdik edilecektir.

Dosyayı bilgisayarınıza indirmek için tıklayınız.