3100 SAYILI KANUN UYARINCA KULLANILAN ÖDEME KAYDEDİCİ CİHAZLARIN HAFIZLARINDA MEYDANA GELİN ARIZALARA İSTİNADEN YAPILAN TEKNİK MÜDAHALELERE İLİŞKİN BİLGİ FORMU
| (Bu kısma Bakanlığımızdan onay |  | | | SERİ NO: | |
| alan kuruluşun adı yazılacaktır) | | | | |
| 1 - Müdahaleyi yapan teknik personelin: | | | | |
| - Temsil ettiği kuruluş  | ||||
| - Adı Soyadı ve sicil No.:  | ||||
| - Adresi:  | ||||
| 2 - Müdahaleyi talep eden mükellefin: | | | | |
| - Adı Soyadı veya Ünvanı:  | ||||
| - Adresi:  | ||||
| - Bağlı olduğu vergi dairesi ve sicil no:  | ||||
| 3 - Cihazın, marka, model ve sicil no:  | ||||
| 4 - Arızanın meydana geldiği tarih ve saat:  | ||||
| 5 - Müdahale talebinin yapıldığı tarih ve saat:  | ||||
| 6 - Müdahalenin bittiği tarih ve saat:  | ||||
| 7 - Müdahalenin nereye yapıldığı | Günlük Hafızaya |  | Mali Hafıza |  |
| 8 - Arızada kasıt unsuru, | Vardır |  | Yoktur |  |
| 9 - Hafıza sıfırlaması, | Vardır |  | Yoktur |  |
| 10 - Hafıza sıfırlaması olmuşsa; | | | | |
| - Daha önce hafızada yer alan ve arıza nedeniyle veya teknik zorunluluklardan dolayı silinen bilgilerin tespitinde yararlanılan bilgi ve belgeleri:  | ||||
| - Bu bilgi ve belgeler | Yerlidir |  | Değildir |  |
| - Hafıza sıfırlaması, | Bulunmaktadır |  | Bulunmaktadır |  |
| 11 - Arıza nedeniyle veya teknik zorunluluklar nedeniyle hafızadan silinen ve müdahale tamamlandıktan sonra cihaza tekrar kaydedilecek olan;  | ||||
| - Hasılatın elde edildiği dönem:  | ||||
| - Tahsil edilen katma değer vergisi (TL):  | ||||
| 12 - En son verilen müteselsil fiş numarasının tarihi, sayısı ve saati:  | ||||
| 13 - En son alınan kapanış fişinin (Z raporu) tarihi, sayısı ve saati:  | ||||
| 14 - Tesbit edilen diğer hususlar:  | ||||
|  | ||||
| | | | | |
| YETKİLİ TEKNİK PERSONELİN Adı Soyadı ve İmzası | MÜKELLEFİN Adı, Soyadı ve İmzası | |||