MÜKELLEFİN | ADI, SOYADI VEYA ÜNVANI | |
| GELİR VEYA KURUMLAR VERGİSİ BAKIMINDAN BAĞLI OLDUĞU VERGİ DAİRESİ | |
| VERGİ KİMLİK NUMARASI | |
| KANUNİ VEYA İŞ MERKEZİNİN ADRESİ | |
EĞLENCE VERGİSİNİN | ÖDENDİĞİ
MALMÜDÜRLÜĞÜ VEYA MUHASEBE MÜDÜRLÜĞÜ | |
| ÖDENMESİNE İLİŞKİN BELGENİN TARİH VE SAYISI | |
| DÖNEMİ (AİT OLDUĞU AY) | |
MATRAH VE ORANI
(Yerli Film İçin) | |
MATRAH VE ORANI
(Yabancı Film İçin) | |
| TOPLAM TUTARI | |
