2004 YILI MOTORLU TAŞITLAR VERGİSİ TUTARINA ESAS OLAN KASKO SİGORTASI DEĞERİ BİLDİRİM FORMU
I - MÜKELLEF BİLGİLERİ
VERGİ KİMLİK NUMARASI
ADI-SOYADI, UNVANI
İKAMETGAH ADRESİ
II - TAŞIT BİLGİLERİ
TESCİL TARİHİ
PLAKA NO
MARKASI
MODELİ
CİNSİ
TİPİ
SİLİNDİR HACMİ (CM3)
MOTOR NO
ŞASİ NO
A.KODU
III _ BİLDİRİMİ DÜZENLEYEN YETKİLİ SİGORTA ACENTESİ BİLGİLERİ
Adı-Soyadı, Unvanı
Vergi Kimlik Numarası
Birlik Sicil Numarası
Acente Numarası
Adresi
Bildirim Düzenlenme Tarihi
Yukarıda özellikleri belirtilen taşıtın 2004 yılı Ocak ayı itibariyle Türkiye Sigorta ve Reasürans
Şirketleri Birliği tarafından belirlenen kasko sigortasına esas değeri 

.....................................................TL dir.* 

(Yalnız: ....................................................................................................... TL dir)**
 


Mükellef 
Adı-Soyadı 
İmza 


Bildirimi Düzenleyen 
Yetkili Sigorta Acentesi 
İmza-Kaşe 

* Rakamla yazılacaktır.
** Yazı ile yazılacaktır.

Bilgisayarınıza İndirmek İçin Tıklayınız ....