EK : 1 ÖNYÜZ
..................... DEFTERDARLIĞI .......... VERGİ DAİRESİ MÜDÜRLÜĞÜNE
I _ SATICI KURUMUN:
1. Ünvanı	:
2. Adresi	:
3. Kurumlar Vergisi Bakımından
Kayıtlı Olduğu Vergi Dairesi	:
4. Sicil (Vergi) Numarası	:
5. Gayrimenkulün İktisap Tarihi	:
II _ ALICININ:
1. Adı Soyadı-Ünvanı	:
2. Adresi	:
3. Gelir veya Kurumlar Vergisi	:
Bakımından Bağlı Olduğu Vergi Dairesi
4. Sicil (Vergi) Numarası	:
GAYRİMENKULE AİT BİLGİLER
Bulunduğu Yer-Mevkii	:
Pafta No.	:
Ada/Parsel No.	:
Cilt/Sahife No.	:
Yüzölçümü (m2)	:
Cinsi	:
Gayrimenkulün    Satış Bedeli	:
Gayrimenkul Satış Kazancı	:
Şirketimiz aktifinde kayıtlı yukarıda tapu kaydı bulunan gayrimenkulün satışından doğan kazancın tamamını / (% ...)'sini şirket sermayesine ekleyeceğimizden, 5422 sayılı Kurumlar Vergisi Kanununun geçici 23 üncü maddesinin (a) bendi hükümlerinden yararlandırılmamız için gereğinin yapılmasını arz ederim.
	SATICI ŞİRKETİN YETKİLİSİ İMZA VE KAŞE ........ /...... 19.. İmza
(Bu bölüm gayrimenkulün bulunduğu yerdeki harçlarla ilgili vergilendirme işlemlerini yapmakla görevli vergi dairesince doldurulacaktır.) ...................... TAPU SİCİL MÜDÜRLÜĞÜNE ...........................          Yukarıda vasıfları yazılı gayrimenkulün satışından doğacak kazancın tamamının / (% ...)'sının satıcı .......................................... Şirketinin sermayesine ekleneceği dilekçe-sinde ifade edildiğinden Tapuda yapılacak işlemlerden tahsil edilmesi gereken tapu ve kadastro harçlarının tamamının / (% ...)'sinin 5422 sayılı Kanunun geçici 23 üncü maddesinin (a) bendi uyarınca alıcı-satıcıdan alınmamasını arz ederim.
	VERGİ DAİRESİ MÜDÜRÜ