I _ GENEL BİLGİLER:

• Mükellefin Adı, Ünvanı
• Bağlı olduğu vergi dairesi ve vergi numarası
• Adresi
• Faaliyet Kodu
• Esas Faaliyet Konusu
• Diğer Faaliyet Alanları
• Daha önce müracaat edilen projelere ilişkin bilgiler (Ar-Ge ertelemesinden ve/veya hibe ve/veya geri ödemeli finansman desteği biçimindeki Ar-Ge yardımlarından yararlanan projeler, dönemler ve yararlanılan tutarlar bu kısımda belirtilecektir)

II- PROJENİN GENEL TANITIMI:

• Projelerin genel tanıtımı ve amaçları
• Proje uygulama süreci ve aşamaları
• Projenin süresi (başlama ve tahmini bitiş tarihi)
• Projenin bütçesi (harcama grupları itibariyle)
• Projeye ilişkin çalışmaların yürütüleceği yer (Ar-Ge departmanının bulunduğu yer, hacmi, personel kapasitesi ve özellikleri)
• Sonuçta ortaya çıkacak fikri mülkiyet hakları ile ilgili beklentiler

III- DİĞER HUSUSLAR:

• Proje ile ilgili olarak temin edilen bağış, yardım ve benzeri desteklere ilişkin bilgiler.
• Teknoparklarda yürütülen projelerle ilgili olarak, projenin işletmenin faaliyetiyle mi, yoksa ticari amaçla (proje neticesinde elde edilen ürünün satılması amacıyla) mı yürütüldüğü
• Belirtilmesinde yarar görülen diğer hususlar.

IV- SONUÇ ve TALEP:

……… ……… ……… ……… …… …… konusundaki projemiz, 86 sıra numaralı Kurumlar Vergisi Tebliğinin III-A bölümünün ….. numaralı paragrafında belirtilen …………… …………… ……… ……….. faaliyetler niteliğinde olup münhasıran yeni bilgi ve teknoloji arayışına yönelik Ar-Ge faaliyetidir. Bu proje çerçevesinde yapacağımız harcamalarla ilgili olarak Kurumlar Vergisi Kanununun 14 üncü maddesinin 6 numaralı (gelir vergisi mükellefleri açısından Gelir Vergisi Kanununun 89 uncu maddesinin 9 numaralı bendi) uyarınca Ar-Ge indiriminden yararlanabilmemiz amacıyla projemizin incelenerek tarafımıza ve bağlı bulunduğumuz vergi dairesine bilgi verilmesini arz ederiz.

	TARİH
Mükellefin / kurum yetkililerinin adı, soyadı, ünvanı ve imzası
	KAŞE