Temyiz eden	:	1 - Vergi Dairesi tarafından temyiz ediliyorsa vergi dairesinin bulunduğu yer ve adı yazılacak (......... Vergi Dairesi Müdürlüğü ......... Malmüdürlüğü gibi).
		2 - Mükellef temyiz etmiş ise, soyadı, adı veya unvânı ve en son adresi yazılacak.
Varsa mükellef vekili	:	Vergi Dairesi savunma dilekçelerinde varsa mükellefin avukatının soyadı, adı ve adresi yazılacaktır.
Temyiz olunan İtiraz		Tarihi : ........./ ......... / 197....
Komisyonu kararının	:	Numarası : ..................................
		İtiraz Komisyonunun adı : ...................................
Vergiyi tarheden vergi dairesinin adı		: ......................................................................
İtiraz Komisyonu
kararının tebliğ tarihi	:	............ / ............. / 197.......
Olaylar	:	Bu kısımda varsa inceleme raporuna da atıf yapılmak suretiyle verginin dönemi, nev'i ve miktarı ve matrah farkı re'sen takdirli olup olmadığı, itiraz safhası ve neticede İtiraz Komisyonunca verilen karardan bahsedilecek. hukukî münakaşası yapılmayacaktır.
Temyizin konusu	:	Bu kısımda itiraz Komisyonu kararının (kısmen temyiz mevzuu yapılmışsa hangi kısımlarının) bozulmasının istendiği açıkça zikredilecektir.
Temyiz sebepleri	:	İtiraz Komisyonu kararı Vergi Dairesince Temyiz ediliyorsa (Temyiz sebepleri) savunma dilekçelerinde ise (savunmalarımız) başlığı yazılacaktır. 1. Usul yönünden : Bu kısımda varsa aşağıdaki hususlar ileri sürülecek Komisyon kararının bozulması veya mükellef talebinin reddi istenecektir. a) Süre aşımı, b) Merci tecavüzü, c) Temyize ehliyetli olup olmadığı 2. Bu kısımda İtiraz Komisyonu kararı, vergi dairesince temyiz ediliyorsa; kararın hüküm fıkraları zikredildikten sonra, kanunî hükümler ve mevcut Temyiz Komisyonu ve Danıştay'ın benzer hâdiseler dolayısiyle verdiği kararlarla belli olan içtihadı beyan ve İtiraz Komisyonu kararının kanunî hükümlere hangi noktalardan ve ne gibi sebeplerle muhalif olduğu açıkça izah olunacaktır. Bakanlığın genel tebliğlerinden (kanunun verdiği yetkiye istinaden çıkarılan tebliğler hariç) bahsedilmiyecek ve fakat bu tebliğlerdeki izahattan yararlanılmak suretiyle savunmada bulunabilecektir. Mükellef tarafından temyiz edilmiş ise, temyiz dilekçesindekileri sürülen iddiaların her birine kanunun hükümleri ve muteber vesikalara dayandırılmak ve bunlar sarahatan zikredilmek suretiyle birer birer cevap verilecektir. Mükellefin hiç bir iddiasının cevapsız kalmaması için, savunmalarda müstakil bir mahiyet arzeden her iddia için bir numara verilmek suretiyle her birinin ayrı ayrı red ve cerhedilmesine bilhassa dikkat ve itina olunacaktır.
Netice	:	Bu kısımda iddia ve savunmaların hey'eti umumiyesinin neticesi kısaca özetlenip talep serdedilecektir.
Not	:	Bu dilekçeye karşı taraf sayısınca örnek bağlanır. (Tarih)
		Vergi Dairesi Müdürü İsim ve İmza