Emlak Vergisi Kanununun 8 inci maddesi uyarınca aşağıda vasıfları açıklanan meskenime indirimli vergi nispeti uygulanmasını talep ediyorum.

- Hiçbir gelirim bulunmamaktadır.

- Türkiye sınırları içinde hisseli veya tam mülkiyet kapsamında brüt yüzölçümü 200 m2' yi geçmeyen tek meskenim dışında başka meskenim bulunmamaktadır.

- Bu meskenimi muayyen zamanlarda dinlenme amacıyla değil, daimi olarak kullanmaktayım.

Yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu kabul eder, gereğini arz ederim.

ADRES:		MÜKELLEF
		Adı ve Soyadı
		(İmza)

GAYRİMENKULÜN:
Bina Vergisi Sicil No	:	..................................................
Belediyenin Adı	:	..................................................
Mahallesi	:	..................................................
Cadde ve Sokağı	:	..................................................
Kapı ve Daire No	:	..................................................

Pafta No	Ada No	Parsel No
....................	....................	....................

EKLER

1) Vergi mükellefiyetinin bulunmadığına dair belge.

2) T.C.Emekli Sandığı, Bağ-Kur ve Sosyal Sigortalar Kurumu Genel Müdürlüğünün ilgili birimlerinden alınan ve aktif sigortalı olmadığını gösterir belge.