Emlak Vergisi Kanununun 8 inci maddesi uyarınca aşağıda vasıfları açıklanan meskenime indirimli vergi nispeti uygulanmasını talep ediyorum.

- Gelirim münhasıran aşağıda belirtilen sosyal güvenlik kurumundan aldığım aylıktan ibarettir.

- Türkiye sınırları içinde hisseli veya tam mülkiyet kapsamında brüt yüzölçümü 200 m2' yi geçmeyen tek meskenim dışında başka meskenim bulunmamaktadır.

- Bu mesken muayyen zamanlarda dinlenme amacıyla değil, daimi olarak kullanılmaktadır.(*)

Yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu kabul eder, gereğini arz ederim.

ADRES:		MÜKELLEF
		Adı ve Soyadı
		(İmza)

GAYRİMENKULÜN:
Bina Vergisi Sicil No	:	..................................................
Belediyenin Adı	:	..................................................
Mahallesi	:	..................................................
Cadde ve Sokağı	:	..................................................
Kapı ve Daire No	:	..................................................

Pafta No	Ada No	Parsel No
....................	....................	....................

SOSYAL SİGORTALAR	T.C. EMEKLİ
KURUMU	SANDIĞI	BAĞ-KUR	DİĞER SANDIKLAR (X)
Emekli Sicil	Emekli Sandığı
Numarası	Sicil Numarası	Bağ-Kur No	Sandık Sicil No
.................	.................	.................	.................

Not: Mükellef hangi sosyal güvenlik kurumundan aylık alıyorsa o kuruma kurumundan aylık alıyorsa o kuruma

(X) Sosyal Sigortalar Kanununun geçici 20 nci maddesi kapsamına giren sandığın ismi yazılacaktır.

(*) (57 Seri No'lu Emlak Vergisi Kanunu Genel Tebliği ile değişiklik yapılmadan önceki metin) - Bu meskenimi muayyen zamanlarda dinlenme amacıyla değil, daimi olarak kullanmaktayım.