EK-1

         

.............................. VERGİ DAİRESİ MÜDÜRLÜĞÜNE


.......................


5335 sayılı Kanunun Geçici 9 uncu maddesi kapsamına giren tüm borçlarımı / aşağıda belirttiğim borçlarımı, madde hükmünden yararlanarak öngörülen süre ve şekilde ödemek istiyorum.

Bu borçlarımla ilgili dava açmayacağımı ve açmış olduğum davalardan vazgeçtiğimi bildirir, gereğinin yapılmasını arz ederim.

..../..../2005
Adı ve Soyadı
İmza/Kaşe



VERGİ KİMLİK NO
BORÇLUNUN ADI VE SOYADI*
ADRES

KANUNDAN YARARLANILMAK İSTENEN BORÇLAR **
Tutar ***
15254 sayılı Kanun Kapsamında Kullanılan
297/9975 ve 98/11130 sayılı BKK Kapsamında Kullanılan
399/13172 sayılı BKK Kapsamında Kullanılan

DAVALAR ****
Yargı Mercii
Davanın Esas Numarası
1
2
3
4


* Mirasçı, kefil, kanuni temsilci gibi amme borçlusu sayılan kişilerin başvurusu halinde, anılan kişilerin de kimlik bilgilerine asıl borçlu ile birlikte bu satırda yer verilecektir.
** Tüm borçları için başvuranlar, bu sütunu boş bırakacaklardır.
*** Borcun tutarı bilinmiyorsa, bu sütun boş bırakılacaktır.
**** Açılan dava bulunması halinde bu sütun doldurulacaktır.