EK: 2
	....... DEFTERDARLIĞI
	....... VERGİ DAİRESI MÜDÜRLÜĞÜNE
Aşağıda belirtilen tam mükellef kurumdan ../../199. tarihinde elde ettiğim temettü üzerinden, Türkiye ile .... arasında akdedilen Çifte Vergilendirmeyi Önleme Anlaşmasının... maddesi uyarınca en çok yüzde .... oranında gelir vergisi tevkifatı yapılması gerekirken, bu oranın üzerinde yapılan tevkifat nedeniyle fazladan ödenen gelir vergisi ve fon payının, Vergi Usul Kanununun vergi hatalarını düzeltme hükümleri çerçevesinde tarafıma red ve iadesi için gereğinin yapılmasını arz ederim.
					İADE TALEP EDENİN
					ADI-SOYADI (VEYA ÜNVANI)
					İMZASI-TARİH
I – İADE TALEP EDEN GERÇEK VEYA TÜZEL KİŞİNİN :
1. Adı-Soyadı (Veya Ünvanı)					:
2. Mukim Olduğu Ülke					:
3. Adresi					:
4. Vergi Dairesi (Varsa)					:
5. Vergi Numarası (Varsa)					:
II – TEMETTÜ ÖDEYEN KURUMUN:
1. Ünvanı:
2. Adresi	:
3. Vergi Numarası		:
III – TEMETTÜNÜN VE İADESİ İSTENEN      VERGİNİN MAHİYET VE TUTARI:
1. Pay Oranı ve Hisse Adedi					:
2. Temettünün Ödendiği Kurum Kazancının İlgili Olduğu Dönemler
					:
3. Temettünün Elde Edildiği Tarih					:
4. Temettü Tutarı					:
5. GVK'nun 94/6-b Maddesine Göre Tevkif Edilen Gelir Vergisinden Temettüye İsabet Eden Tutar
					:
6. GVK'nun 94/6-b Maddesine Göre Tevkif Edilen Gelir Vergisi Üzerinden Hesaplanan Fon Payından Temettüye İsabet Eden Tutar
					:
7. Anlaşmaya Göre Tevkif Edilmesi Gereken Gelir Vergisinden Temettüye İsabet Eden Tutar
					:
8. Anlaşmaya Göre Tevkif Edilmesi Gereken Gelir Vergisi Üzerinden Hesaplanan Fon Payından Temettüye İsabet Eden Tutar
					:
9. Anlaşma Kapsamında Fazla Ödenen ve İadesi Gereken Gelir Vergisi Tutarı (5-7=)
					:
10. Anlaşma Kapsamında Fazla Ödenen ve İadesi Gereken Fon Payı Tutarı (6-8=)
					:
EKLER :
1. Mukimlik Belgesi
2. ...