T.C.
……………VALİLİĞİ
Emniyet Müdürlüğü

Sayı	: ……………	Tarih : …………….
Konu	: …………….
Saat	: …………….
	Plakalı araç

…………..İL ÖZEL İDARE MÜDÜRLÜĞÜNE

Şubemizde/Büromuzda….…………… plakada ………………………………... adına tescilli bulunan aşağıda özellikleri yazılı aracın dosyasında, 6183 sayılı Amme Alacaklarının Tahsil Usulü Hakkında Kanun hükümlerine göre tatbik edilmiş hacizler dışında başka bir takyidat bulunmamakta olup, 5535 sayılı Kanunun 4 üncü maddesi ve ilgili tebliğ hükümleri doğrultusunda işlem yapılmasında sakınca bulunmamaktadır.

İşbu belge, ilgilinin ……………….tarihli dilekçesine istinaden düzenlenmiştir.

Bilgilerinize arz/rica ederim

Trafik Tescil Şb. Md/ Büro A.
İmza/ Mühür

MARKASI :

MODELİ :

CİNSİ :

TİPİ :

RENGİ :

ŞASE NO :

MOTOR NO :

TESCİL BELGE SERİ NO :