...................Trafik Tescil Şube Müdürlüğünde ......................plaka ile tescilli bulunan ve …………..Noterliğinin ../…/…. tarihli ve ………………..yevmiye No.lu Noter Satış Senedi ile iktisap ettiğim taşıtımı, 5535 sayılı Kanunun 4 üncü maddesi hükmüne göre ilgili trafik tescil kuruluşu tarafından Karayolları Trafik Yönetmeliğinin 39 uncu maddesi hükümleri gereğince kayıt ve tescilinin silinerek 31/12/2006 tarihine kadar hurdaya çıkarılması şartıyla,.......... İl Özel İdare Müdürlüğüne bedelsiz olarak teslim etmek istiyorum.

İlişikte bulunan Noter Satış Senedi ile sahibi bulunduğum taşıtımın trafik tescil işlemlerinin adıma yapılarak, taşıtımın hurdaya ayrılmasını arz ederim. .../…./2006

ADI – SOYADI (UNVANI) İMZA

	VERGİ KİMLİK NO:....................
	T.C. KİMLİK NO :…………….
	ADRES VE TELEFON:
	…………………………………
	…………………………………

EKLER:

1- Noter Satış Senedinin Aslı
2- Taşıta ait “Motorlu Araç Trafik Belgesi” ile “Motorlu Araç Tescil Belgesi”
3- Hurda Taşıt Teslim Tutanağının bir örneği
4- 3 suret “Araç Trafik Tescil Müracaat ve İşlem Formu”
NOT : Bu dilekçeyle birlikte taşıtın plakaları da teslim edilecektir.