...................Trafik TescilŞube Müdürlüğünde ......................plaka ile tescilli bulunan taşıtımı, 5535 sayılı Kanunun 4 üncü maddesi hükmüne göre Karayolları Trafik Yönetmeliğinin 39 uncu maddesine göre hurdaya çıkarmak istiyorum.

Gereğini arz ederim. .../…./2006

ADI – SOYADI (UNVANI) İMZA

	VERGİ KİMLİK NO:....................
	T.C. KİMLİK NO :…………….
	ADRES VE TELEFON:
	…………………………………
	…………………………………

EKLER:

1- Taşıta ait “Motorlu Araç Trafik Belgesi” ile “Motorlu Araç Tescil Belgesi”
2- Hurda Taşıt Teslim Tutanağının bir örneği
3- 3 suret “Araç Trafik Tescil Müracaat ve İşlem Formu”
NOT : Bu dilekçeyle birlikte taşıtın plakaları da teslim edilecektir.