Emlak Vergisi Kanunu'nun mükerrer 8 inci maddesi uyarınca aşağıda vasıfları açıklanan meskenime indirimli vergi nispeti uygulanmasını talep ediyorum.

_ Gelirim münhasıran aşağıda belirtilen sosyal güvenlik kurumundan aldığım aylıktan ibarettir.

_ Türkiye sınırları içinde hisseli veya tam mülkiyet kapsamında tek meskenim dışında başka meskenim bulunmamaktadır.

_ Bu meskenimde muayyen zamanlarda dinlenme amacıyla değil daimi olrak oturmaktayım.

Bilgilerini ve gereğini arz ederim.

ADRESİM :
		MÜKELLEF Adı ve Soyadı (İmza)

GAYRİMENKULÜN	:	..............................................
Emlâk Vergisi Sicil No.	:	..............................................
Belediyenin Adı	:	..............................................
Mahallesi	:	..............................................
Cadde ve Sokağı	:	..............................................
Kapı ve Daire No	:	..............................................

Pafta No :		Ada No :		Parsel No :
.............................		..............................		..................................